一位老年女性患者来看皮肤肿瘤专科门诊，我参与了会诊。

　　一开始，我并没有发现她的皮肤有什么问题。反而被她精致的妆容和焦虑深深打动。

　　通过询问病史，了解到大约一年前，她的下眼睑出现黑色皮疹，并逐渐加重。出于对自己外表的关注，她注意到了皮疹。她来看病的时候，黑点只有两三毫米长，但是她已经看过很多医院的皮肤科了。专家都认为皮损太小，病程太短，良性可能性高，只是部位有点特殊。建议她遵守。

　　然而这个小黑点总是让她不安，让她很纠结。——如果皮损是良性的，贸然手术太不值了；但如果是恶性的，就等着看吧，情况只会越来越糟。以后做手术对健康和美容的影响会更大，甚至可能出现转移。

　　可见这位患者非常渴望得到准确、早期、无创的诊断建议。但这对于我们皮肤科医生来说真的很难。一般来说，我们只能根据这样一个形状不典型的小皮损的病史来猜测它可能是什么。

　　基于我长期从事皮肤癌筛查的经验，我认为这种皮肤病变可能是基底细胞癌，但诊断仍需病理结果。但有医院专家认为是良性的，我也不能贸然给出不同意见，认为是恶性的，让患者做手术。因为一旦最后的病理结果是良性的，患者就太难接受了。

　　为此我也有压力。我给病人做了皮肤镜检查，试图通过这项技术找到一些额外的临床信息。在皮肤显微镜下，我没有看到基底细胞癌的典型特征，但通过反复分析比较，我发现这种皮肤病变与其他良性色素性病变相比，在颜色和血管形态上有特殊性。结合患者的临床特征和病史，我更倾向于认为这是一种恶性皮肤病变。

　　当时我刚晋升为主治医师，病人在其他医院做过皮镜检查。没有人告诉她恶性肿瘤的可能性。所以，我的信心很低。但我觉得应该和病人充分沟通我的考虑，所以建议她尽快做手术，做病理检查。

　　患者认为我的专业和真诚让她信任，决定接受手术。术后病理结果证实确实是基底细胞癌。因为发现的早，她做了手术，不仅能达到治愈，而且不会影响她很看重的脸。病人说，她非常感谢我帮助她做出了人生中这个重要的选择。

　　看到这位老患者满意而归，我想起了另一位年轻患者。这是一位40岁的女性，因左前额有一颗小黑痣而去看医生。这只小黑痣已经有8年左右了。她去看医生主要是因为最近看到一些关于皮肤癌的报道，有点担心。我们的第一位医生最初诊断为色素痣，鉴于患者希望筛查皮肤癌，给她做了皮肤镜检查。我在分析患者的皮肤图像时，发现这个皮肤病变和一般的色素痣不一样。我建议手术切除，病理检查，后来确诊为基底细胞癌。

　　当这位年轻的女性患者手术后回来时，她左侧颞区的一个小黑点引起了我的注意。这个小黑点长在刚切除的基底细胞癌旁边。它非常小，长度只有1毫米多一点，小到患者甚至不会注意到它。

　　基底细胞癌主要发生在中老年人，多为单发。我算了一下，她32岁得了基底细胞癌，很少见。它能在两个地方生长吗？虽然我心存疑虑，但我还是仔细询问了病人的既往病史，特别是她是否暴露在阳光或辐射下。最后，她回忆起自己出生后不久，曾经因为额头和面部的血管瘤做过电烤治疗。我不知道。她也听她妈妈说起过。

　　知道了这些，我高度怀疑这个小黑点也是基底细胞癌，然后给她做了皮肤镜检查，但是皮损真的太小了，皮肤镜下的信息不够。综合分析了患者的临床资料后，我建议她还是进行手术，最终病理也确诊为基底细胞癌。

　　感觉

　　这两位患者的经历，让我深深体会到，医生面对的不仅仅是疾病，而是患者，是有思想有情感的个体。在诊断疾病时，不仅要充分了解现在的数据，还要挖掘出更多的潜在信息，做到多维立体，从而提高诊断的准确率，真正帮助患者。

　　作为医生，我们必须时刻保持高度的责任感，耐心细致。因为我们的一个临床决策，很可能会影响患者一生的生活质量。同时，既然是医生，就要不断努力，学习最新的专业知识和技术，在诊断中少走弯路，让患者少走弯路。

　　作者：北京大学第三医院皮肤科

　　李微微副主任医师

　　策划：谭佳俞云熙

　　编辑：俞云熙

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